1.5. Dokumentation des Gesprächs

Ein oft vernachlässigter, jedoch wesentlicher Aspekt einer professionellen Begegnung zwischen Arzt und Patient ist die Dokumentation. Vor allem in Polikliniken und Ambulanzen, in denen die betreuenden Ärzte häufig wechseln, aber auch in Gemeinschaftspraxen ist die kontinuierliche Betreuung durch einen ganz bestimmten Arzt nicht immer gewährleistet. Daher kommt der schriftlichen Informationsübergabe, die mittlerweile oft in elektronischer Form erfolgt, eine entscheidende Bedeutung zu.

In der Regel ist der Zusammenhang zwischen der Menge an Informationen, die Patienten geben, und den Einträgen in die Patientendokumentation nicht besonders zuverlässig. Ärzte dokumentieren bis zu 90 Prozent dessen, was Patienten sagen, nicht. Das mag daran liegen, dass Ärzte in der Lage sind, Einzelbefunde in diagnostischen Oberbegriffen zusammenzufassen. Allerdings gilt dies kaum für den Bereich psychosozialer Informationen: Hier besteht das Risiko, dass das, was im Moment für den Patienten in seinem Leben im Vordergrund steht, keinen Eingang in die Krankenakte findet. Hier hat der Arzt ganz allein eine Entscheidung darüber getroffen, was wichtig für den nachfolgenden Kollegen ist. In keinem der aufgezeichneten Gespräche wurde partizipatorisch versucht, mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden, welche Informationen explizit ins Krankenblatt übernommen, welche in Form einer Zusammenfassung zumindest thematisch benannt und welche weggelassen werden sollten. Diese Chance in Bezug auf die Dokumentation des Gesprächsinhaltes wird bisher nicht genutzt, scheint aber dringend geboten.

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Gesprächstechniken
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Literatur
Langewitz W.A., Loeb Y., Nubling M., Hunziker S.: From patient talk to physician notes – Comparing the content of medical interviews with medical records in a sample of outpatients in Internal Medicine.
Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang