2.5. Umgang mit divergierenden Konzepten

Es ist eher die Ausnahme, dass Patient und Arzt die gleichen Vorstellungen über die Erkrankung und deren Behandlung haben. Besteht eine genügend große gemeinsame Schnittmenge der Vorstellungen, so stören die übrigen Unterschiede wenig. Divergieren jedoch die Konzepte von Arzt und Patient stark, so kann dies eine sinnvolle Diagnostik und Therapie verunmöglichen.

Beispiel: Der Patient ist überzeugt, dass er zu viele Medikamente einnimmt. Die mögliche Medikamenteninteraktion sieht er als gefährlich an, weswegen er die Medikamente auf die Hälfte reduziert. Er nimmt nur jene Medikamente weiter ein, die nicht allzu groß sind und die gegen seine Schlaflosigkeit helfen. Er hätte sein Vorgehen nie mit seinem Arzt besprochen, wenn der ihn nicht bei einem Hausbesuch nach der Schachtel für die Medikamenteneinnahme gefragt hätte.

Die folgenden Gesprächstechniken und Schritte eignen sich zur Exploration des Patientenkonzepts und zum Verhandeln:

Daran Denken und Ansprechen: Oft sind sich Ärzte nicht bewusst, dass ein Patient ein von ihnen stark abweichendes Krankheitskonzept hat. Patienten berichten selten spontan von ihren Konzepten, sondern zeigen Verhaltensweisen, die für Ärzte irritierend sind.

Beispiel: «Viele Patienten haben Mühe, die vielen Medikamente regelmäßig einzunehmen. Wie ist das bei Ihnen?»

Konzept des Patienten explorieren: Zur Exploration des Konzepts des Patienten ist das «Common sense model of illness» von Leventhal gut geeignet:

  • Was ist das? (Identity)
  • Was ist die Ursache? (Cause)
  • Was sind die Folgen? (Consequences)
  • Wie ist der zeitliche Verlauf? (Time Line)
  • Wie kann man das behandeln? (Control)

Der Patient soll durch patientenzentrierte Gesprächstechniken zum Erzählen gebracht werden. Patienten wissen, dass ihr Konzept oft nicht mit dem des Arztes übereinstimmt, und das Offenlegen kann als Vertrauensbeweis für den Arzt angesehen werden. Oft haben die Patienten kein vollständiges Konzept, sie haben nur über bestimmte Anteile des «Common sense model of illness» nachgedacht.

Funktionelle Anteile des Konzeptes anerkennen: Nach der Zusammenfassung des Patientenkonzeptes versucht der Arzt, die funktionellen Anteile des Patientenkonzeptes anzuerkennen.

Gibt es wenige oder keine brauchbaren Anteile, kann der Arzt erwidern:

«Ich finde es gut, dass Sie so offen mit mir über Ihre Mühe sprechen, die Medikamente
einzunehmen, und Ihre Gründe darlegen …»

Dysfunktionale Anteile des Konzeptes ansprechen und eigenes medizinisches Konzept offenlegen: Nachdem die brauchbaren Anteile des Patientenkonzeptes besprochen wurden, sollten direkt und nicht moralisierend die dysfunktionalen Anteile des Patientenkonzeptes angesprochen werden.

Beispiel: «Ich kann verstehen, dass Sie keine unnötigen Medikamente einnehmen wollen. Wenn Sie aber die Hälfte der verordneten Dosis einnehmen, haben Sie nicht die Hälfte der erwünschten Wirkung, sondern gar keine Wirkung.»

Bevor der Arzt das eigene medizinische Konzept erklärt, ist es wichtig zunächst das Interesse an und die Motivation des Patienten für eine alternative Sichtweise zu erfragen.

Beispiel: «Wollen Sie wissen, wie ich das sehe?».

Die meisten Patienten stimmen dem zu. Bei den seltenen Ausnahmen ist der Versuch der Wissensvermittlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht sinnvoll und anderes muss zuerst geklärt werden.

Verhandeln (braucht Zeit): Wenn der Arzt das Konzept des Patienten kennt, ist es oft einfacher, in einen Verhandlungsprozess einzutreten.

Beispiel: «Ich kann verstehen, dass Sie nicht unnötig Medikamente einnehmen wollen. Wie wäre es mit der Einsparung dieser Medikamente, weil Sie durch eine Umstellung Ihrer Lebensweise schon viel erreichen können.»

Gemeinsames Konzept erarbeiten und mit Patient überprüfen: Nach unterschiedlicher Verhandlungsdauer sollte der Arzt das gemeinsame Konzept zusammenfassen und auf die Reaktion des Patienten warten.

Beispiel: «Also ich fasse zusammen: Sie nehmen ab sofort das eine Medikament
in der Dosierung wie besprochen. Dafür lassen Sie die beiden anderen Medikamente weg
und stellen Ihre Lebensweise um.»
Pause.
P.: «Ok.»
A.: «Die Umstellung ist oft nicht einfach. Sind Sie mit dem Versuch einverstanden?»
P.: «Ich möchte es versuchen.»

2.5. Umgang mit divergierenden Konzepten

Patient mit rezidivierendem Schwindel und häufigen Arztbesuchen, der im Gespräch mit seiner Hausärztin über die aktuellen Untersuchungsbefunde (Schädel-MRT) informiert wird. Im Gespräch wird der Umgang mit unterschiedlichen Krankheitskonzepten demonstriert. Während die Hausärztin eine psychische Genese der Beschwerden für wahrscheinlich erachtet, ist der Patient der Überzeugung, dass körperliche Ursachen der Beschwerden noch nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

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Literatur
Leventhal H., Brissette I., Leventhal E.A: The common-sense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron L.D., Leventhal H. (Hrsg.): The Self-Regulation of Health and Illness Behaviour.
Miller W.R., Rollnick S.: Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior.
Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang