3.11. Gespräch über Behandlungsfehler

Gespräch über Behandlungsfehler1

Behandlungsfehler stellen für Patienten, ihre Angehörigen und die beteiligten Ärzte eine komplexe Herausforderung dar. Neben den direkten Folgen eines Fehlers, zum Beispiel einer physischen Schädigung, kann auch die Kommunikation nach einem Fehler eine zusätzliche Belastung darstellen. Viele betroffene Patienten und Angehörige berichten, dass eine unangemessene Kommunikation nach einem Behandlungsfehler zu tiefgreifender Verunsicherung, Verletzung und intensiven emotionalen Reaktionen geführt hat. Ein sorgsamer und sensibler Umgang mit Patienten und Angehörigen kann dies vermeiden und sogar entlastend wirken.

Die meisten Menschen haben Verständnis dafür, dass es auch in der medizinischen Behandlung zu Fehlern kommen kann. Patienten haben jedoch auch eine universelle, eindeutige und umfassende Präferenz für das Offenlegen von Fehlern, die nahezu unabhängig von Alter, Geschlecht oder Bildungsstand der Betroffenen ist. Wenn die beteiligten Ärzte die Patienten nicht offen informieren, führt gerade dies nicht selten erst zum Versuch, eine Klärung durch Dritte (Anwälte, Gutachter, Schlichtungsstellen) herbeizuführen. Ärzte hingegen versuchen häufig, einer eindeutigen und klaren Kommunikation über einen Fehler auszuweichen. Zum einen, weil es eine belastende Aufgabe ist, zum anderen, weil sie rechtliche Konsequenzen fürchten. So entsteht nicht selten eine paradoxe Situation, in der erst die nebulöse Kommunikation eine konfrontative und oft eskalierende Auseinandersetzung außerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung in Gang setzt. Studien aus anderen Ländern zeigen, dass die Suche nach Wahrheit und Aufklärung eine Hauptursache ist, warum Patienten sich an entsprechende Institutionen wenden.

Für die Kommunikation nach einem Behandlungsfehler sind folgende Aspekte wesentlich: die rasche, persönliche und eindeutige Offenlegung des Fehlers; die Übernahme der Verantwortung; die Informationen über den Fehler und etwaige Folgen sowie der glaubhafte Ausdruck des ehrlichen Bedauerns.

Anlässe für die Kommunikation über Fehler

Alle Fehler, die zu einer temporären oder dauerhaften Schädigung, Beeinträchtigung oder die zu einer zusätzlichen Behandlung des Patienten führen, sollten offengelegt werden. Dazu gehören auch Ereignisse, die vom Patienten oder von Angehörigen nicht zweifelsfrei als fehlerhaft oder fehlerbedingt identifiziert werden können. Das Informationsungleichgewicht zwischen Ärzten und Patienten führt in vielen Fällen dazu, dass ein vermeidbares, also auf einen Fehler zurückzuführendes, unerwünschtes Ereignis komplett verschwiegen oder zu einer unvermeidbaren Schädigung, also einer Nebenwirkung oder Komplikation, «umetikettiert» werden kann. Da dadurch das Vertrauensverhältnis und das Informationsungleichgewicht ausgenutzt und die selbstbestimmte Bewertung des Vorfalls durch den Patienten verhindert würden, ist dies ethisch äußerst fragwürdig und sollte vermieden werden.

Nicht alle Behandlungsfehler führen auch zu einer Schädigung. So gibt es Fälle, in denen eine Schädigung rechtzeitig abgewendet werden kann. Grundsätzlich sollten Fehler, die keine Auswirkungen auf den Patienten haben, dann kommuniziert werden, wenn diese den fehlerhaften Vorgang vermutlich wahrgenommen haben. Dies wäre beispielsweise bei einer diagnostischen Untersuchung der falschen Körperseite aufgrund einer Seitenverwechselung der Fall. In solchen Situationen führt das Verschweigen des Fehlers zu Irritation und Verunsicherung, während das klare Aussprechen, dass dies ein Fehler war, das Vertrauen des Patienten in den Arzt (und in die eigene Wahrnehmung) fördern kann. Wenn ein Ereignis nicht zu einer Schädigung geführt hat und vom Patienten auch nicht bemerkt wurde, ist eine Aufklärung über den Sachverhalt in der Regel nicht sinnvoll.

Form des Gespräches

Wie bei allen schwierigen Gesprächssituationen sollte auch die Kommunikation über einen Fehler persönlich erfolgen. Zudem braucht es eine ruhige Umgebung und genügend Zeit. Angehörige sollten den Patienten begleiten dürfen, falls er dies wünscht. Gerade bei Fehlern mit schwerwiegenderen Konsequenzen ist die Kommunikation eine Aufgabe der ärztlichen Leitung, auch wenn diese nicht direkt in den Vorfall involviert sind. Gleichwohl ist es oft hilfreich und von Patienten erwünscht, wenn die direkt am Fehler Beteiligten ebenfalls am Gespräch teilnehmen. Die erste Kommunikation über einen Behandlungsfehler sollte so schnell wie möglich stattfinden. Wenn gesicherte Informationen über das Geschehen vorliegen, ist in den meisten Fällen ein weiteres Gespräch erforderlich.

Inhalte eines Gespräches über Behandlungsfehler

Der Arzt erklärt, dass es zu einem Fehler gekommen ist und was genau passiert ist. Er informiert über die Folgen für den Patienten, die Prognose sowie Pläne oder Empfehlungen für die weitere Behandlung. Auch das weitere Vorgehen zur Aufarbeitung des Fehlers im Betrieb sollte thematisiert werden. Dazu gehört beispielsweise, ob und in welcher Form der Vorfall analysiert wird und welche Konsequenzen daraus gezogen werden. In diesem Gespräch soll der Arzt nur gesichertes Wissen und keine Spekulationen kommunizieren.

Wenn möglich, sollte der Arzt dem Patienten einen Wechsel des behandelnden Arztes oder des Behandlungsteams anbieten. Wenn dieses Angebot angenommen wird, muss der behandelnde Arzt die Übergabe des Patienten sorgfältig vorbereiten und vorbehaltlos unterstützen.

Ein Ausdruck des Bedauerns ist zentrales Element der Kommunikation über einen Behandlungsfehler und hat für Patienten eine herausragende Bedeutung. Ein Ausdruck des Bedauerns ist kein Schuldeingeständnis und daher auch nicht haftungsrelevant. Das ehrliche Bedauern als Ausdruck von Empathie und Respekt für den Patienten ist daher unverzichtbarer Bestandteil des Gespräches über einen Behandlungsfehler.

Weitere Nachsorge

Viele für Patienten relevante Informationen werden erst zu einem späteren Zeitpunkt verfügbar sein. So können Fehlerursachen und betriebsinterne Konsequenzen wie veränderte Prozessabläufe in der Regel erst durch sorgfältige Analysen aufgearbeitet werden. Die Patienten und Angehörigen sind zu einem späteren Zeitpunkt über diese Erkenntnisse proaktiv zu informieren. Auf jeden Fall soll den betroffenen Patienten ein weiterer Termin angeboten werden, auf den sie sich vorbereiten können.

Fehler passieren immer und überall. Das wichtigste ist, dass man aus Fehlern lernt. Dies erfordert als erstes eine offene Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams, des Krankenhaus oder einer Berufsgruppe auf dem Hintergrund einer offenen und konstruktiven Fehlerkultur. Hilfreiche Handreichungen sind beispielsweise die von der Bundesärztekammer unterstützten Broschüren „Aus Fehlern lernen“ und „Reden ist Gold“ (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de) oder das Fehlerberichtssystem der deutschen Ärzteschaft, das Critical-Incident-Reporting-System (CIRS) (www.cirsmedical.de).

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1 Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf Situationen, in denen keine finanzielle Haftung des Arztes zu befürchten ist. Ist hingegen eine finanzielle Haftung nicht auszuschließen (z. B. bei dauernder Pflegebedürftigkeit als Folge eines Behandlungsfehlers), dann ist die Kommunikation nicht von der Schadensregelung zu trennen. Die Schadensregelung erfolgt in solchen Fällen meist im Zusammenwirken mit einem Versicherer und wird aus diesem Grund im vorliegenden Leitfaden nicht behandelt.

Literatur
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: Reden ist Gold. Kommunikation nach einem Zwischenfall.
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: Netzwerk für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland unter: www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de [Stand: 18.03.2015]
Helmchen L.A., Richards M.R., McDonald T.B.: How does routine disclosure of medical error affect patients’ propensity to sue and their assessment of provider quality? Evidence from survey data.
Kachalia A., Kaufman S.R., Boothman R., Anderson S., Welch K., Saint S., Rogers M.A.: Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program.
López L., Weissman J.S., Schneider E.C., Weingart S.N., Cohen A.P., Epstein A.M.: Disclosure of hospital adverse events and its association with patients’ ratings of the quality of care.
O’Connor E., Coates H.M., Yardley I.E., Wu A.W.: Disclosure of patient safety incidents: a comprehensive review.
Stiftung für Patientensicherheit: Kommunikation mit Patienten und Angehörigen – Wenn etwas schief geht. Schriftenreihe Nr. 1.
CIRS: Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (gemeinsames Institut von BÄK und KBV) unter: http://www.cirsmedical.de/ [Stand: 18.03.2015]
Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang

1 Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf Situationen, in denen keine finanzielle Haftung des Arztes zu befürchten ist. Ist hingegen eine finanzielle Haftung nicht auszuschließen (z. B. bei dauernder Pflegebedürftigkeit als Folge eines Behandlungsfehlers), dann ist die Kommunikation nicht von der Schadensregelung zu trennen. Die Schadensregelung erfolgt in solchen Fällen meist im Zusammenwirken mit einem Versicherer und wird aus diesem Grund im vorliegenden Leitfaden nicht behandelt.