3.2. Anamneseerhebung

Das nachfolgende Schema gilt in Situationen, in denen mindestens 15 Minuten für das Erheben einer Anamnese zur Verfügung stehen. Wenn dies nicht gewährleistet ist oder ein akutes Krankheitsbild vorliegt, gilt die Beschränkung auf «Jetziges Leiden» und «Spezielle Anamnese»; ausgewählte Fragen zur Eigenanamnese oder zur Systemanamnese sind dann indiziert, wenn sie die Diagnostik oder die Notfalltherapie beeinflussen könnten (z. B. Allergien, Unverträglichkeiten, aktuelle Medikation). Um die einzelnen Abschnitte einer typischen Anamnese zu charakterisieren, findet sich am Anfang jeweils eine Frage, die unter dem betreffenden Titel beantwortet wird.

Jetziges Leiden

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Frage: Warum kommt der Patient jetzt zum Arzt?

Wenn das Problem unmittelbar ersichtlich ist (z. B. blutende Wunde, akute Luftnot etc.) erübrigt sich unter Umständen eine ausführliche Anamnese zum Jetzigen Leiden. In allen anderen Fällen lassen sich die kommunikationstechnischen Aufgaben des Arztes bei der Erhebung des Jetzigen Leidens in solche unterscheiden, die den Gesprächsraum für Patienten eröffnen und solche, die den Freiraum einschränken, indem der Arzt eindeutig die Gesprächsführung übernimmt. Diese Techniken sind im Folgenden noch einmal zusammengestellt (s. auch Kap. 2.1 und 2.2).

Freiraum schaffen für den Patienten

Gesprächstechniken einsetzen, die dem Patienten den Raum verschaffen, seine Probleme aus-reichend deutlich darzustellen: Warten, Wiederholen.

Mit Spiegeln, Zusammenfassen und Benennen von Emotionen dem Patienten zeigen beziehungsweise sicherstellen, dass seine Ausführungen gehört und korrekt verstanden werden. [Während der Patient spricht, stellen sich zwei Aufgaben: einen ersten Eindruck vom Patienten bekommen und in seinen Aussagen ein Muster entdecken.]

Freiraum einschränken und das Rederecht übernehmen

Wenn der Patient das Rederecht an den Arzt übergibt und dieser weiß, worum es geht, wenn er ein Muster in den Angaben des Patienten entdeckt hat und eine Arbeitshypothese formulieren kann, bringt der Arzt seine Sichtweise ein:

  • Übernahme der Gesprächsführung ankündigen (Struktur).
  • Gegebenenfalls Zusammenfassung mit einer ersten Information über die ärztlichen Hypothesen.
  • Erweiterung der Symptombeschreibung mit Fragen nach:
    • Zeit: Wann das erste Mal aufgetreten, Dauer, Verlauf?
    • Ort: Wo am deutlichsten, Ausstrahlung?
    • Qualität: Wie lässt es sich beschreiben, wie intensiv ist es? Begleitsymptome?
    • Einflussfaktoren: Was macht es schlimmer, was macht es erträglicher?

Spezielle Anamnese

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:

  • Hat der Patient so etwas (diese Erkrankung) schon einmal gehabt? Wie sah die Behandlung aus?
  • Bei Hinweis auf spezifisches Krankheitsgeschehen gezieltes Nachfragen.
  • Gesprächstechniken einsetzen, bei denen Patienten möglichst präzise Angaben machen können (fokussierende Fragen, geschlossene Fragen).

Eigenanamnese/Persönliche Anamnese

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:

  • War dieser Patient in seinem bisherigen Leben jemals krank? Wurde er jemals operiert?

Wie hat er bestimmte Lebensabschnitte (Kindheit, Adoleszenz,  bei Patientinnen Schwangerschaften, Geburten usw.) bewältigt?

  • Je nach Interesse des Arztes und verfügbarem Zeitrahmen wird erneut ein offener Gesprächsraum zur Verfügung gestellt mit patientenzentrierter Kommunikation, oder der  Arzt  steuert den Gesprächsverlauf mit fokussierenden und geschlossenen Fragen.

Systemanamnese/vegetative Anamnese

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:

  • Gibt es irgendwelche Hinweise darauf, dass in einem physiologischen System des Patienten (Atmung, Kreislauf, Ernährung usw.) Besonderheiten auftreten? Gibt es andere Symptome, die nicht spontan erwähnt wurden?
  • Normalerweise ist dies der Abschnitt der Anamnese, in dem der Arzt eine Serie von geschlossenen oder fokussierenden Fragen stellt (s. Listen auf den typischen Anamneseschemata; hier auch Fragen nach Medikamenten, Nebenwirkungen, Genussmitteln, ggf. Lebensgewohnheiten, Allergien etc.).

Familienanamnese

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:

  • Gibt es ähnliche Krankheitsbilder in der Familie des Patienten?
  • Gibt es Erkrankungen mit Vererbungstendenz in seiner Familie (z. B. Hochdruck, Depression, Typ-II-Diabetes, bestimmte Tumorerkrankungen)?
  • In diesem Abschnitt ist explizites Strukturieren wichtig: Der Patient sollte wissen, warum der Arzt sich für die Familiengeschichte interessiert und wie detailliert er informiert werden möchte.
  • Es überwiegen fokussierende und geschlossene Fragen.

Sozialanamnese

Angaben in diesem Abschnitt beantworten die Fragen:

  • Unter welchen sozialen Bedingungen lebt dieser Patient?
  • Wie geht er mit der Erkrankung im Alltag um?
  • Welche eigene Vorstellung hat der Patient von der Erkrankung?
  • Wenn es keine spezifischen Hinweise beispielsweise auf berufsbedingte Erkrankungen gibt (z. B. Kontaktallergien, Schlafstörungen bei Schichtarbeit), Gesprächsraum öffnen für den Patienten mit patientenzentrierter Kommunikation; sonst fokussierende Fragen.
  • Nach Abschluss der vollständigen Anamnese Zusammenfassen, Informieren über die Arbeitshypothesen und die nächsten Schritte in Diagnostik und Therapie.

Besonderheiten in den einzelnen Fächern

Gerade in der Vegetativen Anamnese wird deutlich, dass die einzelnen Fächer unterschiedlich genaue Angaben zu einzelnen Organsystemen oder funktionellen Systemen fordern (z.B. in der Gynäkologie: Menarche, Regelanamnese, Art der Geburten, Menopause usw.).

Für einzelne Krankheitsbilder gibt es spezielle Fragen, mit denen in der Speziellen Anamnese der Schweregrad einer Erkrankung eingeschätzt wird (z. B. schmerzfreie Gehstrecke bei der PAVK oder Barthel-Index zur Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen).

< Erstgespräch Inhalt Arzneimittel-Anamnese >

Literatur

Medizinisches Wissensportal der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Bundesärztekammer (BÄK) unter:
http://patientensicherheit-online.de/h5s [Stand: 18.03.2015]

Leitfaden „Bestmögliche Arzneimittelanamnese“ im Rahmen der High 5s-SOP „Medication Reconciliation“ des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (gemeinsames Institut von BÄK und KBV) unter:
http://www.kh-cirs.de/faelle/pdf/bestmoegliche-arzneimittelanamnese-leitfaden.pdf [Stand: 18.03.2015]

Präsentationsfolien: „Der einheitliche patientenbezogene Medikationsplan“ von Dr. med. Amin-Farid Aly (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) unter:
http://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/Weitere/2014-conhit.pdf [Stand: 18.03.2015]

Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang