3.4. Schlechte Nachrichten überbringen

In der wissenschaftlichen Literatur über ärztliche Gesprächsführung gibt es kaum eine Gesprächssituation, die so intensiv beforscht ist wie das „Überbringen von schlechten Nachrichten». Das hat damit zu tun, dass die Mitteilung «schlechter Nachrichten» nicht nur von Patienten sondern auch von Ärzten als außerordentlich emotional belastend erlebt wird. Das bekannteste Lehr- und Lernmodell ist SPIKES:

S etting: Gesprächsrahmen herstellen (Störungen vermeiden, Bezugsperson mit einbestellen etc.)
P erception: Wahrnehmung/Informationsstand des Patienten einschätzen
(Was weiß der Patient über seine Erkrankung?)
I  nvitation: Einschätzen der Bereitschaft, die „schlechte Nachricht“ aufzunehmen
K nowledge: Ankündigung und Mitteilung der relevanten Informationen
E mpathy: Emotionen des Patienten beachten und auf diese eingehen
(Mitgefühl, emotionale Unterstützung etc.)
S trategy and summary: Zusammenfassen und weiteres Vorgehen besprechen

S etting:                        Gesprächsrahmen herstellen (Störungen vermeiden, Bezugsperson mit einbestellen etc.)

P erception:                  Wahrnehmung/Informationsstand des Patienten einschätzen
(Was weiß der Patient über seine Erkrankung?)

I  nvitation:                    Einschätzen der Bereitschaft, die „schlechte Nachricht“ aufzunehmen

K nowledge:                 Ankündigung und Mitteilung der relevanten Informationen

E mpathy:                     Emotionen des Patienten beachten und auf diese eingehen
(Mitgefühl, emotionale Unterstützung etc.)

S trategy and summary: Zusammenfassen und weiteres Vorgehen besprechen

Ein derart umfangreiches Modell lässt sich nicht auf alle Situationen des klinischen Alltags übertragen. Eine Unterscheidung zwischen der Mitteilung einer chronischen Erkrankung (beispielsweise Rheuma) oder einer akut und lebensbedrohlichen Erkrankung (beispielsweise palliative Behandlungssituation bei einer Krebserkrankung) ist sinnvoll.

Vor allem bei letzterer ist der zweite Punkt (Perception) umstritten, da sein Befolgen («Haben Sie denn eine Idee, was wir heute miteinander besprechen werden?») den Patienten unnötig auf die Folter spannt. Es macht aber Sinn, die Erwartungen und Befürchtungen des Patienten zu Beginn des Gespräches zu erfassen, wenn zum Beispiel dem Onkologen nicht klar ist, ob der Patient überhaupt weiß, dass es jetzt um einen kritischen Befund geht.

Mehr an der klinischen Realität orientiert sich das folgende Prozedere, das zudem die basalen Kommunikationstechniken im Bereich von Struktur, Vermitteln von Informationen und Aufgreifen von Emotionen integriert. Es lässt sich mit dem Akronym BAD beschreiben, wobei B für Breaking bad news, A für Acknowledge patient’s reactions, und D für Develop plans for the near future steht. Diesem Dreischritt lassen sich die folgenden detaillierten Punkte zuordnen:

Breaking bad news

Was muss ich wissen? Bevor der Arzt die Information gibt, muss er sich selbst informieren.

Was weiß der Patient? In Situationen, in denen der Arzt als Spezialist erstmalig hinzugezogen wird, ist es ratsam, den Patienten zu fragen: «Können Sie mir kurz sagen, was Sie über Ihre Krankheit wissen?», bevor die schlechte Nachricht überbracht wird. Nicht immer stimmt das, was Kollegen über das Wissen des Patienten erzählen, mit dem überein, was der Patient tatsächlich weiß.

Ankündigen: «Es tut mir leid …» Die Ankündigung fokussiert die Aufmerksamkeit des Patienten auf das, was kommt. Manchmal nimmt der Patient die schlechte Nachricht vorweg: «Ist der Tumor wieder da?»

KISS: Keep It Short and Simple Die meisten schlechten Nachrichten kann man kurz und einfach übermitteln. Ärzte, die lange und kompliziert reden, gehen weniger auf die Bedürfnisse der Patienten ein als auf ihre eigenen.

Warten: Essenziell nach der Überbringung der schlechten Nachrichten ist eine Pause. Nur so hat der Patient die Chance, seine ganz individuelle Reaktion und seine momentanen Bedürfnisse zu zeigen. Für Ärzte ist dieser Moment oft schwer aushaltbar.

Acknowledge patient’s reactions

Je nachdem, wie die Reaktion des Patienten ausfällt, geht der Arzt entweder mehr auf die Emotionen oder auf sein Informationsbedürfnis ein.

Zum Umgang mit Emotionen empfehlen sich die Techniken des NURSE (siehe 2.3.)

Zum Umgang mit dem Informationsbedürfnis des Patienten: Techniken zur Informationsvermittlung (siehe 2.4.)

Kein vorschneller Trost! Trost ist wichtig, wenn er Mitgefühl vermittelt oder Hoffnungen unterstützt. Wenn er vorschnell gegeben wird, nimmt er Patienten die Zeit, um sich darüber klar zu werden, um was sie sich sorgen, wovor sie Angst haben und was sie im Moment noch wissen wollen.

Develop plans for the near future

Wie geht es weiter (nächste Schritte)? Der Patient muss die nächsten Schritte kennen, ein Beispiel: «Als nächstes kommt jetzt die Operation. Abhängig vom Resultat werden wir dann entscheiden, wie es weitergeht.»

Kann ich die schlechte Nachricht mit guten ergänzen?

Beispiel: «Die Therapien, die ich Ihnen vorschlage, sind sehr eingreifend, aber unser Ziel ist es, Sie von der Krankheit zu heilen.»

Wann sehen wir uns wieder? Terminvereinbarung und Erreichbarkeit für Notfälle.

3.4. Schlechte Nachrichten überbringen

Gespräch eines Hausarztes, der einer Patientin die Diagnose einer chronischen Poliarthritis mitteilt. Im Gespräch werden Elemente des SPIKES-Modells (Baile) zur Überbringung schlechter Nachrichten demonstriert.


Gespräch der behandelnden Ärztin des SAPV-Teams mit einer Patientin, die seit 4 Jahren an einem metastasierten Ovarialkarzinom leidet. Die Patientin befindet sich in der späten Terminalphase ihrer Erkrankung und verhält sich stark verleugnend bezüglich ihrer aktuellen Lebenssituation. Die Palliativmedizinerin spricht mit der Patientin über ihre Erkrankung und die begrenzte Prognose.

< Arzneimittel-Anamnese Inhalt Ansprechen heikler Themen: Häusliche Gewalt >

Literatur

Buckman R.A.: Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy.
Fallowfield L., Jenkins V.: Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.
Hale E.D., Treharne G.J., Kitas G.D.: The common-sense model of self-regulation of health and illness: how can we use it to understand and respond to our patients’ needs?
Phillips L.A., Leventhal H., Leventhal E.A.: Physicians’ communication of the common-sense self-regulation model results in greater reported adherence than physicians’ use of interpersonal skills.
Tulsky J.A.: Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care.

Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang