3.5. Ansprechen heikler Themen: häusliche Gewalt

Häusliche Gewalt ist ein verbreitetes, gesellschaftliches Phänomen und mit hohen, langfristigen gesundheitlichen Risiken verbunden. Bei einer repräsentativen Befragung in der Bundesrepublik Deutschland gaben 37 Prozent der Frauen im Alter von 18 bis 64 Lebensjahren an, mindestens einmal in ihrem Leben häusliche Gewalt erlebt zu haben. Internationale Studien zur Häufigkeit von Gewalterfahrung zeigen stark unterschiedliche Prävalenzraten, abhängig von der Gewaltform (psychische, körperliche oder sexuelle Gewalt), dem Geschlecht, aber auch der unter-suchten Stichprobe.

Die Definition von Gewalt wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Selg et al. (1997) verstehen unter Gewalt schwere Formen von Aggression, bei denen zusätzlich zu einer Schädigungsabsicht ein psychisches oder physisches Machtgefälle zugrunde liegt. Bei häuslicher Gewalt handelt es sich um Gewalt im sozialen Nahraum durch Partner oder Familienangehörige. Die 12-Monats-Prävalenz für widerfahrene körperliche Gewalt durch Partner oder Familienangehörige liegt in internationalen Studien bei etwa einem Prozent, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind.

Häusliche Gewalt in der medizinischen Versorgung

Opfer häuslicher Gewalt suchen zwar häufig wegen ihrer körperlichen Verletzung Hilfe im medizinischen Versorgungssystem. Die zum langfristigen Schutz der Gesundheit neben der medizinisch-somatischen Versorgung erforderlichen psychosozialen Hilfen unterbleiben jedoch oft.

Solche psychosozialen Hilfen sind in der Regel:

  • Sicherstellung des elementaren Rechts der körperlichen und psychischen Unversehrtheit;
  • Einschätzung des akuten Gefährdungspotenzials;
  • Berücksichtigung der akuten, emotionalen Belastung des Gewaltopfers;
  • Initiierung von (meist nur längerfristig zu erreichenden) Ablösungsprozessen aus der von Abhängigkeit geprägten, gewaltsamen Beziehung zum Täter.

Häufigster Grund, warum psychosoziale Hilfen unterbleiben, ist die Tatsache, dass die Gewalt-erfahrung nicht angesprochen wird. Dabei wünschen sich Gewaltopfer überwiegend, in einem geschützten Rahmen offen über ihre Gewalterfahrung sprechen zu können. Es gibt verschiedene Gründe, warum die häusliche Gewalt nicht thematisiert wird: Der Patient zweifelt vielleicht an der Vertraulichkeit des Gesprächs oder er geht davon aus, dass die Fachperson kaum Interesse oder kaum Zeit hat.

Was ist bei Verdacht auf häusliche Gewalt zu beachten?

Äußere Bedingungen: Vordringlich ist es, eine sichere Gesprächssituation herzustellen. Dies bedeutet neben einem ungestörten Ort und einem entsprechenden Zeitrahmen auch, sensibel mit den Begleitpersonen umzugehen und Patient und Begleitperson allenfalls zu separieren (denn unter Umständen ist die Begleitperson der Täter).

Auf Emotionen eingehen: Gewaltopfer befinden sich oft in einem emotionalen Ausnahmezustand. Leitaffekte sind Scham und Angst. Gewaltopfer geben sich die Schuld für das Erlittene («Ich hab ihn doch provoziert.») und schämen sich, dass sie sich nicht selbst aus dieser demütigenden Situation befreien können («Wieso lasse ich zu, dass man so mit mir umgeht?»). Daneben besteht oft auch eine reale Angst, denn Gewaltopfer haben schon erfahren, dass sie geschlagen und gedemütigt werden und befürchten zu Recht, dass ihnen dies wieder geschieht. Häufig werden sie von den Tätern konkret bedroht («Wenn du erzählst, was Dir passiert ist, mach ich Dich fertig.»). Daher ist es wichtig, auf diese starken Emotionen im Gespräch einzugehen. Hilfreiche Techniken hierfür sind im NURSE-Modell beschrieben (siehe 2.3.).

Direktes Ansprechen bei Verdacht auf häusliche Gewalt: Besteht der Verdacht auf häusliche Gewalt, sollte dies direkt angesprochen werden. Hilfreiche Formulierungen können sein: «Könnte es sein, dass vielleicht doch noch etwas anderes zu Ihren Verletzungen geführt hat?», oder «Wissen Sie, wir haben hier häufiger Patienten, die mit körperlichen Verletzungen zu uns kommen, weil sie von jemandem, der ihnen nahesteht, verletzt worden sind.» Zu vermeiden sind konfrontierende Formulierungen wie: «Das Muster Ihrer Verletzungen passt aber gar nicht zu der von Ihnen angegebenen Unfallursache.»

Schuldverhältnisse eindeutig benennen: Da viele Gewaltopfer sich selbst die Schuld geben und sich schämen, können Formulierungen, die die Unrechtmäßigkeit des Widerfahrenen betonen, hilfreich sein («Niemand hat ein Recht, Sie körperlich und psychisch zu verletzen»).

Eigene Handlungsperspektiven aufzeigen und stärken: Viele Gewaltopfer erleben sich als hilf- und wehrlos, ohnmächtig einer Situation ausgesetzt, die sie nicht beeinflussen können. Hier kann im Gespräch der Hinweis auf die eigenen Handlungsmöglichkeiten (Empowerment) und die rechtlichen Rahmenbedingungen hilfreich sein.

Entscheidungsdruck vermeiden: Häusliche Gewalt ereignet sich in Beziehungen mit meist asymmetrischen Machtverhältnissen. Viele Gewaltopfer sind oder erleben sich vor allem als abhängig. Die Ablösung aus einer abhängigen Beziehung ist aber oft ein langer Weg. Diese Ablösung sofort zu erreichen oder gar durchzusetzen, stellt für alle Beteiligten eine Überforderung dar. Ein Entscheidungsdruck auf das Gewaltopfer, sich sofort vom Täter zu trennen, sollte dringlich vermieden werden. Einzige Ausnahme: Es besteht eine akute Gefährdung für das Gewaltopfer. Dann haben Sofortmaßnahmen zum Schutz des Gewaltopfers Vorrang, allenfalls unter Einschaltung von Polizei und Behörden.

Gerichtsfest dokumentieren: Möglicherweise wird die Dokumentation der medizinischen Befunde (z. B. bei einer Erstuntersuchung nach Vergewaltigung) später in einem Gerichtsverfahren verwendet, daher ist es wichtig, entsprechende rechtsmedizinische Standards einzuhalten (Fotodokumentation, Asservate).

Folgekontakte anbieten: Da häusliche Gewalt eine hohe Wiederholungshäufigkeit hat, ist es hilfreich, aktiv Folgekontakte anzubieten – auch unter dem Aspekt des Aufbaus einer vertrauensvollen Beziehung.

Interprofessionelle Zusammenarbeit: Interventionen bei häuslicher Gewalt erfordern interprofessionelle Zusammenarbeit. Die Kenntnis der lokalen Netzwerkakteure (Frauenhaus, Ansprechpartner bei der Polizei, Jugendamt usw.) ist essenziell, auch um Patienten entsprechend zu beraten.

Weisen Befunde bei der Untersuchung von Kindern auf Gewalteinwirkungen hin, ist der Arzt verpflichtet, zum Schutz des Kindes aktiv zu werden. Wichtige Handlungsschritte zum Kinderschutz sind in Leitfäden der Landesärztekammern dargestellt, beispielsweise im Ärztlichen Leitfaden Kinderschutz, Niedersachsen (DSKB, 2013).


3.5. Ansprechen heikler Themen: häusliche Gewalt

Eine Patientin wird wegen Schlafstörungen bei ihrer Hausärztin vorstellig. Auslösend für die Beschwerden ist häusliche Gewalt, deren Mitteilung der verängstigten und sich schämenden Patientin schwer fällt. Im Gespräch wird der Umgang mit Emotionen (NURSE-Modell) beispielhaft demonstriert.

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Literatur
Back A.L. et al.: Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care.
Coker A.L. et al.: Physical and Mental Health Effects of Intimate Partner Violence for Men and Women.
DKSB: Ärztlicher Leitfaden Kinderschutz, 2013 unter: (http://www.gesundheit-nds.de/CMS/images/stories/PDFs/Aerztlicher-Leitfaden- Kinderschutz_web.pdf). [Stand: 18.03.2015]
Feder G.S., Hudson M., Ramsay J., Taket A.R.: Expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies.
HHU Düsseldorf, 2014 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) unter: http://mediathek.hhu.de/watch/4612929d-f0b8-4cac-9a79-36f003823995 [Stand: 19.03.2015]
Olive P.: Care for emergency department patients who have experienced domestic violence: a review of the evidence base.
Selg H., Mees U., Berg D.: Psychologie der Aggressivität. 2. Auflage.
WHO: Umgang mit Gewalt in Paarbeziehungen und mit sexueller Gewalt gegen Frauen. Leitlinie der WHO für Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik.

Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang