3.6. Ansprechen heikler Themen: Alkoholkonsum

Das Ansprechen heikler Themen verlangt das Überschreiten von Hemmschwellen, unabhängig davon, ob über Sexualität, Sterben oder über Sucht gesprochen wird. Diese Themen haben etwas Privates, Intimes, sodass es einer ‚Erlaubnis‘ des Betroffenen bedarf, sie ansprechen zu dürfen. Fühlt sich der Patient überrumpelt, wird er sich schützen und verschließen. Daher ist in erster Linie der vertraute Hausarzt geeignet, sich unter Respektierung der individuellen Eigenheit in der Problemsphäre des Patienten zu bewegen.

Wie viel ist zu viel?

Nach aktuellen epidemiologischen Daten konsumiert die Mehrheit der erwachsenen Deutschen keinen Alkohol oder betreibt einen risikoarmen Alkoholkonsum (Pabst et al., 2013). Von medizinischer beziehungsweise psychiatrischer Relevanz sind der riskante, der schädliche und der abhängige Alkoholkonsum. Der riskante Konsum (14,2 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland; Pabst et al., 2013) betrifft einen chronischen, (nahezu) täglichen Alkoholkonsum, der das langfristige Risiko körperlicher Schäden, zum Beispiel einer Leberzirrhose, erhöht, aber zum Zeitpunkt der Diagnose noch nicht zu negativen körperlichen, psychischen oder sozialen Konsequenzen geführt hat (Pilling et al.; NICE guidelines BMJ 2008). Darüber, ab wann die tägliche Alkoholmenge für die körperliche Gesundheit als riskant bewertet wird, gehen die Expertenmeinungen auseinander. Einige definieren riskanten Konsum als Konsum von mehr als vier Standardgetränken pro Tag bei Männern und mehr als zwei bei Frauen. Zum Teil werden aber auch tägliche Trinkmengen von mehr als zwei Standardgetränken bei Männern und mehr als einem Standardgetränk bei Frauen bereits als riskant angesehen. Rauschtrinken wird definiert als vier Standardgetränke oder mehr bei einer Gelegenheit bei Frauen, fünf Standardgetränke oder mehr bei Männern. Ein Standardgetränk umfasst zum Beispiel 0,3 l Bier oder 0,1 l Wein und enthält etwa 10 bis 12 Gramm Reinalkohol.

Beim schädlichen Alkoholkonsum (früher Alkoholmissbrauch genannt; 3,1 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland; Pabst et al., 2013) ist ein Schaden für die körperliche oder psychische Gesundheit bereits eingetreten. Die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms sind allerdings nicht erfüllt. Beim abhängigen Alkoholkonsum (s. o. 3,4 % der erwachsenen Bevölkerung) schließlich bestanden nach ICD-10 (F.10.2) in den letzten zwölf Monaten vor Diagnose Symptome der psychischen Abhängigkeit wie heftiges Verlangen nach Alkoholkonsum oder Verlust der Kontrolle über den Zeitpunkt des Konsums oder über die konsumierte Menge beziehungsweise Symptome der physischen Abhängigkeit wie das Auftreten von Entzugsbeschwerden bei Stopp des Konsum oder die Toleranzentwicklung, das heißt die Notwendigkeit aus Sicht des Betroffenen, die Alkoholdosis zu steigern, um den erwünschten psychotropen Effekt zu erzielen. Entzugsbeschwerden und Toleranzentwicklung sind Folge der Adaptation des Gehirns an die chronische Aufnahme von Alkohol. Fragebogen wie der sogenannte AUDIT helfen bei der Einteilung des Alkoholproblems (Pilling et al.; BMJ 2008); sie berücksichtigen neben der Menge an konsumiertem Alkohol die sozialen und psychischen Konsequenzen des Trinkens.

Epidemiologie, Folgen und Bedeutung des übermäßigen Alkoholkonsums

In Deutschland sind 1,8 Millionen Personen alkoholabhängig. Alkoholabhängigkeit ist eine chronische psychiatrische Erkrankung, die mit einer hohen genetischen Vorbelastung einhergeht und zu gesundheitlichen Schäden, zu Problemen in der Familie und am Arbeitsplatz führt. Zudem gibt es schwerwiegende Folgen des übermäßigen Alkoholkonsums für die Gesellschaft als Ganzes (Verkehrsunfälle, Straftaten, Arbeitsausfall). Der übermäßige Alkoholkonsum verursacht hohe direkte und indirekte Kosten von geschätzt 26,7 Milliarden Euro für die Volkswirtschaft in Deutschland. Über 90 Prozent der Alkoholabhängigen sind zum gegebenen Zeitpunkt nicht in einer suchtspezifischen Behandlung. Die Verringerung alkoholbedingter Schäden und die Prävention gehören heute zu den wichtigsten gesellschaftlichen Herausforderungen.

Behandlung

Bei alkoholabhängigen Patienten ist eine spezialisierte Behandlung indiziert, die insbesondere Therapieelemente wie die Entzugsbehandlung und die Entwöhnungsbehandlung umfasst. Bei der (meist stationären) Entzugsbehandlung wird das Entzugssyndrom medikamentös gelindert. Begleitend werden etwaige psychische oder körperliche Erkrankungen diagnostiziert und eine Behandlung eingeleitet. Der Patient wird motiviert, eine Behandlung im Anschluss an den Entzug aufzunehmen, um ein abstinentes Leben aufzubauen. Dies kann eine mehrmonatige stationäre Entwöhnungsbehandlung in einer Suchtfachklinik sein. Inzwischen gibt es aber auch ambulante psychiatrische Angebote zur abstinenzorientierten Behandlung, Zum Teil unter Einsatz von abstinenzstützenden Medikamenten wie Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen.

Insbesondere der Hausarzt hat eine Schlüsselrolle, wenn es darum geht, eine Alkoholproblematik anzusprechen und eine Behandlung anzuregen. Es gibt in Deutschland ein breites und vielfältiges Netz an Sucht-Beratungsstellen, Stationen zur qualifizierten Entzugsbehandlung sowie von Suchtfachkliniken. An vielen Orten traten in den vergangenen Jahren ambulante Therapieangebote hinzu. Wenn es ein Arzt schafft, mittels Kurzinterventionen einen Alkoholabhängigen zum Aufsuchen einer Beratungsstelle beziehungsweise einer suchtspezifischen Behandlung zu motivieren, ist schon sehr viel erreicht. Der Hausarzt sollte wissen und auch dem Patienten mitteilen, dass der Behandlungserfolg bei Alkoholkranken in einer spezialisierten Klinik weit besser ist, als gemeinhin angenommen. Dies stimmt vor allem für Patienten mit einer Anstellung und einem erhaltenen sozialen Netz. Entsprechende Nachuntersuchungen zeigen Erfolgsquoten (im Sinne einer mittelfristigen Abstinenz) von etwa 50 Prozent (Geyer et al, 2006). Die Aufgabe des Hausarztes besteht hier in der Unterstützung und Ermutigung, diesen langfristigen, aber Erfolg versprechenden Weg in Angriff zu nehmen.

Nach der aktuellen AWMF-Leitlinie zur Behandlung alkoholbezogener Störungen ist die Wirksamkeit von Kurzinterventionen bei der großen Gruppe derjenigen, die zwar (noch) nicht abhängig sind, aber einen riskanten Konsum aufweisen, mit hoher Evidenz belegt; ihre Durchführung durch Hausärzte wird empfohlen (S3-Leitlinie, 2015). Vielleicht besteht der wesentliche Effekt einer Intervention durch den Hausarzt darin, dass das Problem des Alkoholkonsums (unter anderem mit Hilfe von Screening-Instrumenten) erkannt und dem Patienten zurück gemeldet wird. Auch können Angehörige den Anlass liefern, über Alkoholkonsum zu sprechen. Daher kann der Einbezug der Familie oder eines Bekannten hilfreich sein. Dem steht allerdings entgegen, dass Familien oft aus Scham die Abhängigkeit eines Familienmitgliedes verbergen und alles daran setzen, dieses Problem nicht publik werden zu lassen.

Vorgehen

Oft wird der Hausarzt nicht primär wegen Alkoholproblemen aufgesucht, sondern wegen körperlicher Beschwerden, die aber durchaus Folge des übermäßigen Alkoholkonsums sein können. Im Zusammenhang mit der Abklärung dieser Beschwerden kann dann der Alkoholkonsum angesprochen werden. Falls aus Sicht des Arztes Anhalt für eine Alkoholproblematik besteht, muss der Arzt sich für ein entsprechendes Gespräch genügend Zeit reservieren. Der Patient muss die Gelegenheit haben, sich zu erklären, der Arzt die Möglichkeit, Rückfragen zu stellen und weitere Schritte anzubieten. Die Diagnostik und Einteilung der Schwere des Alkoholkonsums verfolgt zwei Ziele: zum einen die Exploration des Status Quo und zum anderen eine Dokumentation der Bereitschaft, ein allfälliges Alkoholproblem zum Thema zu machen.

Der Arzt kann ein Gespräch so einleiten: «Sie haben mir einige wichtige Informationen zu Ihrem Gesundheitsverhalten wie körperliche Aktivitäten, Trink- und Rauchgewohnheiten gegeben. Das ist nicht selbstverständlich, vielen Dank! Ich möchte mit Ihnen kurz darüber reden. Einverstanden?»

Für das ärztliche Gespräch in der Praxis eignen sich am ehesten Kurzinterventionen nach den Gesprächsprinzipien des «motivational interviewing» (siehe Rollnick et al.). Solche Kurzinterventionen helfen dem Arzt herauszufinden, wieweit der Patient motiviert ist, sein Verhalten zu ändern und wie er dabei am besten unterstützt werden könnte. Im Gegensatz zu einer paternalistischen, unter Umständen als bevormundend erlebten ärztlichen Kommunikation, die dem Patienten quasi vorschreibt, was er zu tun hat, setzt das „motivational interviewing“ (MI) auf die Aktivierung der Ressourcen des Patienten. Zu den Gesprächsprinzipien des MI gehört die Annahme, dass der Patient grundsätzlich zu einer für ihn angemessenen Verhaltensänderung in der Lage ist (self-efficacy) und hierfür selber die Verantwortung (responsibility) trägt. Hierbei kann der Arzt Veränderungsprozesse anstoßen, indem er – ohne den Patienten entlarven oder überführen zu wollen – medizinische Befunde, zum Beispiel Laborwerte, in Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum stellt (feedback) und den Patienten zum Nachdenken über Schlussfolgerungen aus solchen Befunden für seinen Alkoholkonsum anregt. Der Arzt kennt die regionalen Hilfsangebote und kann ihre Besonderheiten erläutern. Das Gespräch ist getragen von einem einfühlenden Verständnis (empathy) für die Lebenslage des Patienten und die Schwierigkeiten einer Verhaltensänderung. Letztlich bestimmt jedoch der Patient selbst, wie viel und welche Verhaltensänderungen er angehen möchte. Der Arzt prüft hierbei, in welchem Veränderungsstadium («Stages of Change») sich sein Patient befindet, was wiederum die Ziele des Gespräches bestimmt und unnötige Interventionen, zum Beispiel in Hinblick auf die aktuelle Aufnahme einer abstinenzorientierten Behandlung, vermeidet, wenn der Patient im Moment dafür gar nicht zugänglich ist.

Gibt ein Patient klar zu verstehen, dass er auf das Beratungsangebot (im Moment) nicht eingehen will, muss der Arzt dies respektieren. Auch dann ist diese Intervention aber nicht sinnlos, da der Patient die Erfahrung machen konnte, dass sein Arzt bereit ist, das Thema Alkohol mit ihm anzusprechen. Ein weiterer wichtiger Grundsatz besteht darin, Rückfälle nicht als Versagen zu verstehen – weder des Arztes noch des Patienten. Rückfälle sind vielmehr Teil des Veränderungsprozesses und lassen sich für einen erneuten Anfang mit entsprechender kluger Anpassung nutzen.

Da Motivationsgespräche länger dauern können, lohnt es sich, den Patienten zu einer Randstunde einzubestellen. Zu vermeiden sind ineffiziente Konsultationen, in denen der Arzt herabsetzende Fragen stellt oder beschämende Ratschläge abgibt. Oft geht es darum, deutlich zu machen, dass Arzt und Patient das Problem erkannt haben, dass das Problem explizit und unmissverständlich beim Namen genannt wird und dass der Arzt seine Bereitschaft, darauf einzugehen, wirklich ernst meint.

Aktuell wird diskutiert, ob der Wechsel von der ausschließlich abstinenzorientierten Behandlung zum «harm reduction approach» (Schadensminderung) vertretbar ist. Sinnvoll scheint dies vor allem bei alkoholabhängigen Patienten, die immerhin bereit sind, an einem kontrollierten (reduziertem) Konsum zu arbeiten, aber sich auf das Ziel der Abstinenz aktuell nicht ausrichten wollen. Insbesondere in Hinblick auf die körperliche Gesundheit und soziale Probleme im Zusammenhang mit übermäßigem Alkoholkonsum ist ein kontrollierter Konsum bereits von Bedeutung. Medikamente wie Naltrexon oder Nalmefen, also Opioidrezeptor-Antagonisten, deren Wirksamkeit vorrangig für die Reduktion des Konsums belegt ist, könnten diesem Ansatz mehr Bedeutung verleihen. Zudem wird kontrovers diskutiert, ob das kontrollierte Trinken für Alkohol-abhängige nur ein Zwischenstadium ist, auf das später dann der Entscheid zur Abstinenz folgt beziehungsweise der Rückfall in den abhängigen Konsum, oder ob es Alkoholabhängigen gelingt, langfristig einen kontrollierten Konsum zu praktizieren. Auch wenn es nur ein Zwischenstadium wäre, kann das Angebot von therapeutischen Hilfen, bei denen die Betroffenen sich nicht zum Anfang der Behandlung schon zum Abstinenzziel verpflichten müssen, eine Möglichkeit sein, den Anteil der Alkoholabhängigen in Behandlung zu erhöhen. Kontrolliertes Trinken besteht zum Beispiel darin, auf Alkoholkonsum an bestimmten Tagen oder in bestimmten Situationen zu verzichten oder die Trinkmenge pro Tag zu reduzieren.

Ziel der hier vorgestellten Vorgehensweise ist es, eine therapeutische Umgebung herzustellen, die es dem Patienten erlaubt, seine Gesundheit selbstverantwortlich in die Hand zu nehmen. Besteht seitens des Patienten der Wunsch nach einer Verhaltensänderung, sollte der Arzt mit allen Mitteln unterstützend eingreifen. Doch auch wenn der Patient aktuell Veränderungen ablehnt, sollte diese Entscheidung respektiert und der Patient als Person akzeptiert werden. Gerade hiermit schafft der Arzt in der ärztlichen Praxis das therapeutische Klima, das es dem Patienten erlaubt, Konflikte und Schwierigkeiten anzusprechen. Dieser gegenseitige Respekt zwischen Arzt und Patient führt dann auch im schwierigen Bereich der Suchtbehandlung eher zu einer befriedigenden und Erfolg versprechenden Dialogbereitschaft und erleichtert so eine Verhaltensänderung.

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Literatur
Adams M., Effertz T. Die volkswirtschaftlichen Kosten des Alkohol- und Nikotinkonsums.
Aeschbach C.: Der «schwierige» Alkoholpatient.
Di Clemente C., Prochaska J.: Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of Change and addictive behaviors.
Geyer D et al. Behandlungsleitlinie Alkoholbezogene Störungen – Postakutbehandlung.
Pabst A. et al. Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen in Deutschland im Jahr 2012.
Pilling S et al.: Diagnosis, assessment, and management of harmful drinking and alcohol dependence: summary of NICE guidance
Rollnick S., Mason P., Butler Ch.: Health Behaviour Change – a Guide for Practitioners.
Soyka M. et al.: Therapiesituation Alkoholabhängigkeit.
Spiesshofer M. et al.: Indikatoren für den Behandlungsverlauf einer stationären Entwöhnungsbehandlung Alkoholkranker.
S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ AWMF-Register Nr. 076-001; Stand 28.1.2015. www.awmf.org

Alle Literaturangaben befinden sich auch in der Literaturliste im Anhang